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Formulaire d'inscription aux activités préparatoires 2012 - Elève du secondaire - Médecine

A compléter en lettres capitales

Nom :
Prénom :
Sexe : F: M :
Rue et numéro:
Code postal :
Localité :
Téléphone:
Gsm:
Fax :
Courriel :
Etablissement scolaire fréquenté
(nom et localité) :
Etudes envisagées :
Nombre d'heures de Physique
suivies en 6e secondaire :
Nombre d'heures de Chimie
suivies en 6e secondaire :

Vous envisagez de vous inscrire en 1ère année de bachelier en médecine

Cocher les cases appropriées :

Langue française ....25€

Langues étrangères : Anglais ....25€

Mathématiques II ....25€

Méthodes de travail "médecine" ....25€

Chimie "médecine"....25€

Physique "médecine" ....25€

Mode de paiement

Je verse donc la somme correspondante au compte "Activités préparatoires ULg" : IBAN BE14 3401 5008 2983 - BIC BBRUBEBB (ING, Rue des Carmes, 28 - 4000 Liège). En communication : Nom, Prénom et Activités choisies.

Je paie en espèces, par Bancontact ou carte de crédit au Service Promotion et Information sur les Etudes (Place du 20-Août, 7 - 4000 Liège - durant les vacances) avant le début des activités préparatoires.

J'ai pris connaissance des modalités pratiques liées à mon inscription aux activités préparatoires

Version imprimable Page mise à jour le 2012-05-31